本真ゆり仝小林教授四焦辨治之(四)下焦肾病辨治心法-维新医鉴

仝小林教授四焦辨治之(四)下焦肾病辨治心法-维新医鉴
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下焦辨治心法
下焦溲系与衍系,阴阳辨证为总纲。
补阴六味地黄丸,补阳八味二仙汤。
知柏肾火五子衍,阴水实脾浚川阳痒黄龄。
注:①知柏肾火五子衍:知柏,郑安仪知柏地黄丸。五子衍,五子衍宗丸,组成为五味子、车前子、覆盆子、枸杞子、菟丝子。②阴水实脾浚川阳:实脾,实脾饮,治虚寒阴水;浚川,浚川丸,主治阳水,组成为桑白皮、大戟、雄黄、茯苓、芫花、甘遂、商陆、泽泻、巴戟天、葶苈子。

慢性肾炎
(一)辨治心法
慢性肾小球肾炎之蛋白尿、血尿,常因感染加重,尤其是急性咽炎、急性扁桃体炎等,此因邪伏肾络,外邪勾起内邪所致。治之之法,必攘外安内常山人才网。我常用升降散加银花、连翘、冬凌草等;水肿者,用麻黄加术汤;气虚者,用玉屏风散补气托邪。切勿见蛋白增多即固涩,见血尿加重即止血。
邪伏肾络只需坚壁清野,若遇外感必攘外安内,此乃防止慢性肾炎进入肾衰之常法。然欲想根治,必除邪务尽,透邪在所必用。所谓透出一分邪气,便有一成胜算。
(二)方药运用
1.升降散
升降散,是治疗慢性肾炎合并急性扁桃体炎之效方。因反复感染致蛋白尿加重者,服之效佳,固下(消蛋白)必先清上(消炎症)也。用白僵蚕6g、蝉蜕3g、姜黄9g、生军12g,共研细末和匀,分2~4次冲服。方中僵蚕、蝉蜕,升阳中之清阳;姜黄、大黄,降阴中之浊阴。一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消,有类青霉素之功效。
升降散,源于《万病回春》之“内府仙方”,清?杨栗山扩展用之。主治咽喉肿痛、大头瘟等,按原方比例配制。原书记载:病轻者,分4次服,每次服一钱八分二厘五毫(用冷黄酒1杯,蜂蜜5钱,调匀冷服);病重者,分3次服,每次服二钱四分三厘三毫(黄酒1杯半,蜜7钱5分,调匀冷服);最重者,分2次服,每次服三钱六分五厘(黄酒2杯,蜜1两,调匀冷服)。要点:中病即止。我用此方,生军常用1.5~6g/日。
附:升降散治疗IgA肾病案
患者,男,32岁。反复蛋白尿、血尿、咽痛一年余。查24hPRO:3.6g/24h,Cr:127μmol/L,UA:440μmol/L,TC:5.38mmol/L,TG:2.29mmol/L。苔黄厚微腻,脉稍滑数。证属风湿伏肾,精微渗漏,治以透邪疏络,本真ゆり予升降散加减,方如下:蝉蜕、僵蚕、生军各9g,生黄芪、金银花、赤芍各30g,水蛭粉3g,丹参、雷公藤、生甘草、荷叶、威灵仙各15g。加减服药1年,咽痛消失,24h尿蛋白定量降为0.66g/24h,UA:429μmol/L,余降至正常。
2. 仝氏益气消水汤
【组成】生黄芪、泽泻、大黄。
【功效】益气利水通(肾)络。
【主治】肾性水肿。
【辨证要点】下肢水肿午后加重,小便量少,气短懒言。
【治疗要点】肢冷畏寒加制附片、干姜;大便稀溏加人参、炒白术。大黄重在通肾络傻女闯艺界,大便偏稀者仍可用,可改成大黄炭1~3g。高度水肿,泽泻与茯苓同用,云苓可用30~120g。

急性肾衰竭
通腑活血保肾脏,星蒌桃核承气汤;
舌瘦苔光周身肿,猪苓水热互结良。
注:①通腑活血保肾脏:急性肾衰竭的治疗,常需通腑泻下,肠胃通则气血活。②星蒌桃核承气汤:即星蒌承气汤、桃核承气汤。③猪苓:即猪苓汤。
附:桃核承气汤治疗急性肾衰案
患者,男,58岁。继往肾功能正常。此次因多发脑梗引发脑水肿,静滴甘露醇1周后诱发急性肾功能衰竭,肾功能示Cr:159.1μmol/L,BUN:19.1mmol/L。症见嗜睡、面赤、头部汗多、口臭、便秘、尿黄,舌暗红苔黄舌下络瘀,脉弦滑。证属肾络瘀热,治以通腑活血泻热,方用桃核承气汤加减:桃仁18g、生大黄30g、元明粉15g、桂枝18g、厚朴18g、枳实18g。水煎300ml,灌肠每日1次。至第6日,复查肾功能Cr:88.4μmol/L,BUN:5.1mmol/L。

慢性肾衰竭
(一)辨治心法
温下大黄附子汤,温肾泻浊两不误。
治水勿忘开鬼门,宣肺有助洁净府。
水陆二仙涩蛋白,塞因塞用水肿除。
补气养血芪丹效,去苑陈莝水蛭图。
内外双清升降散,不给外邪留后路。
化浊降逆小半夏,肾为胃关病呕吐。
药浴打开第二肾,中药灌肠排尿毒。
注:①水陆二仙涩蛋白,塞因塞用水肿除:水陆二仙,即水陆二仙丹,组成为金樱子、芡实各等分,此方益肾固涩,减少尿蛋白而消肿,为塞因塞用之法。②补气养血芪丹效,去苑陈莝水蛭图:黄芪、丹参、生军、水蛭,即为仝氏芪丹军蛭汤,为治疗慢性肾病之效方。③药浴打开第二肾:通过药浴,使皮肤排水排毒,故称皮肤为第二肾脏。
排毒大黄附子汤,补气黄芪蛋白匡;
水蛭冲粉通肾络宜阳政府网,丹参养血活血强。
排水苓泽为要药,贫血二仙汤莫忘;
骨碎补骨疗骨松,六君调脾中土旺。
尿霜发汗周一次,麻桂艾透芎姜良。
注:①肾有四大功能:排毒、排水、生血、壮骨是也。②尿霜发汗周一次,麻桂艾透芎姜良:通过药浴排水排毒,每周一次,药浴方如下:麻黄、桂枝、艾叶、透骨草、川芎、生姜。
(二)方药运用
1. 仝氏芪丹军蛭汤
【组成】生黄芪30g、丹参15g、生军9g、水蛭粉3g(分冲)。
【功效】补气养血消蛋白、通络泻浊降肌酐。
【主治】治疗慢性肾衰之蛋白尿、血肌酐、尿素氮增高者。
【方义】方中黄芪补气升阳固涩,丹参养血活血,水蛭通肾络,大黄肾脏之引经药,通下泻浊。黄芪合丹参补气养血可消蛋白,水蛭合大黄通络泻浊可降肌酐。此方为慢性肾衰之基础方。
【治疗要点】蛋白尿明显者,可合水陆二仙丹;水肿明显者,可合五苓散;血肌酐、尿素氮较高者,可合大黄附子汤并加药浴;肾性贫血者,可合二仙汤;肾性骨病,可加补骨脂等。
附:仝氏芪丹军蛭汤加味治疗IgA肾病蛋白尿案
患者,男精凌岭,30岁。血尿3个月,肾穿:IgA肾病,未用激素。查血生化:Cr 119 umol/L,UA 440 umol/L,TG 2.29 mmol/L,24h尿蛋白定量2.60g/24h,体胖,舌黄厚腻质红,脉滑数。治以清热化湿,益气通络,予仝氏芪丹军蛭汤加味:生芪45g,丹参30g,生军9g,水蛭粉3g(分冲),川连9g,威灵仙30g,红曲6g,蚕沙15g,生姜3片。加减调治5个月,复查血生化:Cr 104 umol/L,UA 398 umol/L,TG 2.7mmol/L,24小时尿蛋白定量0.38g/24h。
2. 水蛭
此药是肾病之要药,对减少蛋白尿、保护肾功能,有不可替代之作用。我常用水蛭粉3~6g冲服。长期服用,并未发现明显副作用。水蛭与大黄配伍冥神在人间,大黄不仅排毒,还是肾脏引经药;蛋白尿多者,配水陆二仙丹加黄芪;瘀血,配三七、丹参;水肿,配益母草、泽兰、泽泻。部分病人,不耐腥味,可装入胶囊服。
(三)药浴
1. 药浴之机理
肺为水之上源,肾为水之下源。肾衰时排毒、排水障碍,可通过肺来代偿。尿毒症时,皮肤上有尿素霜,就是机体从皮肤排毒之明证。因此,药浴对尿毒症可起到辅助治疗作用。经常药浴可使病人皮肤营养得到改善而润泽。我曾测过尿毒症患者的汗液,肌酐为零,但尿素氮却和血中一致,说明通过出汗排水又排毒。
2. 药浴之方药
药浴方,组成为:生麻黄、桂枝、川芎、生姜各30g,亦可加艾叶、透骨草。上诸药装入宽松纱布袋中,加水5000毫升,煎煮30分钟。将药汁连同纱布袋一同倒入放好热水的浴缸中,进行药浴,至周身微汗,出浴。盖被保暖,若汗继出,用吸管喝热水来补水。
药浴注意点:①不可大汗,严防感冒;②不可太频,一周一次便可;③注意补水、保暖。

夜尿频多及前列腺疾病
(一)辨治心法
夜尿频多责老化,昼少夜多肾气虚。
缩泉无力功能减,肾络瘀阻难化气撕夜吉他谱。
芪茱军蛭为靶方,二仙水陆酌情续。
膀胱湿热通关丸,栝蒌瞿麦重津虚。
矾倍枯腺缩前列,丹蒲橘柏散炎瘀。
注:①芪茱军蛭:即黄芪、山茱萸、生军、水蛭。②二仙水陆:二仙,即仙茅、仙灵脾,针对阳关不足;水陆,水陆二仙丹也。③通关丸:滋肾通关丸,即知母、黄柏、肉桂。④栝蒌瞿麦:即栝蒌瞿麦丸,治疗肾气不化之下寒上燥而见口渴、小便不利。⑤矾倍枯腺缩前列:枯矾、五倍子,治前列腺肥大。⑥丹蒲橘柏散炎瘀:丹参、生蒲黄、橘核、盐柏,散瘀清热,治慢性前列腺炎。
(二)方药运用
1. 仝氏芪茱军蛭汤
老年人由于器官功能减退,肾小管功能也必然减退,表现为夜尿频多。高血压、糖尿病等都可加速肾小管功能减退。此病之核心病机是肾气不足,开合失司。予靶方仝氏芪茱军蛭汤:黄芪30g、山茱萸15g、生大黄0.5g、水蛭粉1.5g(分冲)、肉桂6g、芡实30g、金樱子30g。一般在两周左右见效,连服4—8周。
注:大黄,肾脏之引经药也,便秘则量大,无秘则量小。水蛭粉,通肾络之要药也。叶桂云“久病入络”,我加一条,谓“老病入络”也。老年之肾络,必有瘀滞,故用小量大黄和水蛭任晗,目的是通肾络。欲较快见效,宜先用汤剂,见效后,为巩固疗效,可以此方十副做成水丸或研细粉,一次6g,一日3次。
附:遗尿案
患者,男闪亮的风采,45岁。12年前因畸胎瘤于腰椎1-3节行切除术。术后半年出现小便失控,且稍咳嗽大便即出,以致不敢外出,伴全身乏力,怕冷,胃胀详解九章算法。舌苔黄厚腻,舌底瘀,脉沉尺弱。诊断:遗尿。证属脾肾阳虚,开合失司。治以温补脾肾,益气固涩。予仝氏芪茱军蛭汤合水陆二仙丹加减:黄芪60g山萸肉15g黑顺片30g(先煎2h)川桂枝15g鹿角霜15g芡实30g金樱子30g。加减治疗半年余,小便失禁改善80%,大便转正常,已能正常外出活动。
2. 仝氏枯倍散
【组成】枯矾6~9g、五倍子9g、山楂核15g、橘核15g、荔枝核15g、丹参30g、生蒲黄15g、三七6~15g。
【主治】前列腺增生,属痰瘀阻滞者梁皇宝忏。
【治疗要点】肾虚腰痛,加炒杜仲、淫羊藿;伴慢性前列腺炎,加土茯苓、黄柏、苦参。
附:仝氏枯倍散治疗前列腺增生案
患者,男,62岁。尿急、尿频2年余。B超:前列腺增生。前列腺大小49×50×56mm。证属下焦痰瘀阻滞。治以消痰化瘀散结,兼以补肾。方用枯倍散加味:枯矾9g,五倍子9g,山楂核15g,橘核15g,荔枝核15g,丹参30g,生蒲黄15g,三七15g,炒杜仲30g。服上方三月余,B超复查前列腺:36×40×45mm,尿频尿急明显改善,改水丸继服。
3. 仝氏前列清瘀汤
【组成】黄柏30g、生蒲黄15g、橘核9g。
【功效】清热燥湿解毒,行气化瘀。
【主治】急慢性前列腺炎。
【辨证要点】①辨尿之寒热;②辨痛之虚实;③辨阳痿之身心。
【治疗要点】 会阴等疼痛加丹参30g;排尿扰乱加川萆薢30g,车前子30g;性功能低下加蜈蚣粉1.5g(分冲),川芎30g;小便混浊加苦参9g,土茯苓30g。

茎厥
茎厥,为阴茎突发厥冷、疼痛之病。类似虚劳之阴头寒,但茎厥偏于阴阳之气不相顺接之实寒,而阴头寒偏于“清谷、亡血、失精”之虚劳。茎厥之寒痛常突然发作,移时缓解,和阴头寒表现又有所不同逍遥修神行。故茎厥用当归四逆汤,阴头寒用桂枝加龙骨牡蛎汤。
附:当归四逆汤治疗茎厥案
患者,男,46岁。阴茎前段(约一寸)突发厥冷,痛不可忍,茎色苍白。每月发作4~5次,每次持续4-5天。茎痛窜至小腹,双足大趾疼痛,伴腰酸,下肢乏力,排便无力。舌红苔黄厚腐腻,脉沉弱略弦数。诊断:茎厥。予当归四逆汤加减:当归、白芍、川桂枝、生甘草各15g、细辛、橘核各9g。服一月后茎痛消失,茎冷一月内只发作一次,一小时内缓解。继服巩固。
附:下焦病验案
犀角地黄汤加减治疗重症泌尿系感染案:患者,男,44岁。尿毒症合并泌尿系感染。症见发热寒战,体温40℃,烦躁谵语,上身红色丘疹,耳流大量黄水。苔黄厚腻,脉滑数。查尿常规:WBC 15000/mm3,尿检大量霉菌,尿白细胞满视野5dplay。辨证为温毒上发。治以羚羊角粉6g(冲服),丹皮、玄参、茜草根、重楼、地肤子各30g,生地120g,紫草24g,赤芍、金银花、连翘、白茅根、芦根、白鲜皮各60gca1810,生石膏120g、淡竹叶12g。2剂体温复常,皮疹消退,诸症缓解。
当归贝母苦参丸治疗糖尿病合并反复泌尿系感染案:患者,女,56岁。2型糖尿病10年,反复泌尿系感染2年。症见腰酸痛,目涩口干,双手麻木,尿频,日间10余次,夜尿3次。舌暗红苔厚,脉弦。查FPG:11 mmol/L,2hPG:15 mmol/L。尿常规:WBC 50u/L,RBC10 u/L。BMI 18.7kg/m2。辨证为下焦湿热。治以当归15g呜咪123,浙贝15g,苦参30g,黄柏15g尼基劳达,知母30g,桂枝15g,花粉30g,生姜3片。服药一月后,尿频消失,夜尿1次。复查FPG:7.8 mmol/L,2hPG:11.7 mmol/L,尿常规:WBC 25 u/L,RBC10 u/L。
龙胆泻肝汤加减治疗颅咽管瘤术后尿频、尿不尽案:患者,男,32岁。颅咽管瘤术后出现尿频、尿少、排尿不尽7天,伴双下肢水肿,口酸,自觉容易上火,鼻流黄涕,纳差,眠多,乏力,舌苔黄厚腐腻,脉沉略数。辨证为湿热下注,治以龙胆草30g,黄芩30g,滑石30g(包煎),生甘草15g,杏仁9g(后下),竹叶30g,五味子9g。30剂后尿频、尿少、排尿不尽感明显改善,双下肢水肿、口酸消失。
坎离既济汤合黄连阿胶汤加减治疗重症滑精案:患者,男,25岁。严重滑精2月。10年前出现强迫症。近2月出现每晚滑精,全身乏力,终日卧床,重度焦虑,严重失眠,轮椅推来就诊。辨证为湿热伤阴耗气。治以知母30g、黄柏30g、生地15g、滑石30g(包煎)、生甘草15g、黄芪45g、山萸肉15g、炒枣仁30g、黄连6g、阿胶珠9g。治疗3月,滑精痊愈,焦虑失眠明显改善,强迫症大减。



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